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我愿为你斩棘披荆

——我省首例TAVR联合冠脉支架介入手术麻醉后记

来源:麻醉科        作者:李美平 王瑜 杨建新       编辑:张静芳       时间:2017/12/18 18:32:33       浏览次数:

2017年12月3日上午,黄金版大发888网站李保院长、心内科杨志明主任带领其心脏介入手术团队,与阜外心血管病医院吴永健教授一道,在麻醉科及相关学科的全力协作下,为一例78岁高龄,罹患主动脉瓣狭窄的男性病人,成功实施TAVR联合冠脉支架介入手术,该手术在我省尚属首例。

主动脉瓣狭窄是目前老年人群中最常见的瓣膜性心脏病,轻度狭窄时患者可无明显症状,但重度狭窄的患者大多有疲乏无力、心绞痛等表现,严重时可发生劳力性呼吸困难、眩晕或晕厥,甚至猝死,因此中度以上主动脉瓣狭窄患者均应考虑手术治疗。以往大多需要在全麻体外循环下行开胸手术置换病变主动脉瓣,手术创伤大,术后恢复较慢,术后并发症发生率也较高。新型的TAVR技术是以股动脉为入路,通过介入导管置入人工瓣膜,手术无需开胸,微创、术后恢复快,并能显著提高患者的生活质量,为广大高龄、高危主动脉瓣狭窄患者带来福音。

TAVR手术是一种微创治疗主动脉瓣狭窄的新型手术方式,是一项以团队为基础的、复杂的新技术,其手术的顺利开展需要多个学科的密切协作,麻醉医生在其中发挥着至关重要的作用。该手术在我省尚属首次开展,在手术的准备阶段,医务处组织我院心内科、心胸外科、麻醉科、血管外科、超声科、呼吸科、手术室、输血科等相关科室进行了全院会诊讨论,制定了详尽的治疗预案。麻醉科组成由杨建新主任牵头的治疗团队,参与了术前准备、围术期监测及麻醉管理的全过程,为保障手术顺利完成发挥了重要的作用。他们通过对病人全身状态及各个脏器的储备状况进行充分评估,并对围术期的风险和应对措施做了详细的分析之后,针对患者高龄,全身脏器都处于相对供血不足,心功能III级,对手术、麻醉的耐受极差,介入导管需沿着动脉血流输送到主动脉瓣区,在操作过程中极有可能会诱发患者急性心肌缺血、心律失常并有可能伴有穿孔、出血、心源性休克、室颤等严重并发症,手术放置瓣膜的前后都可能会引起巨大的血流动力学的波动,以及围手术期患者还可能出现各类危及生命的急性并发症等特点制定了缜密的麻醉计划。从麻醉用物品、药品、监测设备的准备,人员调配,术中血流动力学监测、通气模式选择,术中、术后可能发生的意外情况等方面都做了详尽的安排,经过全科室研究讨论,制订了一系列解决方案,以保证在围术期可能发生无法预估的危险情况时能迅速做出反应,能做到提前预防,给予及时有效的处理,为手术的顺利进行提供安全保障。

手术当天,麻醉科安排具有丰富临床实践经验的王瑜和孟治寿医生负责麻醉。病人入室,麻醉医生进行麻醉前准备后,李保院长、杨志明主任与阜外心血管病医院吴永健教授和麻醉医生经过反复交流,针对围手术期可能出现的问题再次进行讨论,吴教授重点强调了这次手术中麻醉医生的重要性,并与负责麻醉的王瑜医生就手术细节再次进行了认真的沟通。

手术开始前,麻醉医生进行了充分的麻醉前准备,熟练地进行各项操作,包括有创动脉压、中心静脉压、心排量、血气分析等监测,准备好相关的血管活性药物,同时给予药物镇静以舒缓病人紧张情绪。麻醉诱导期是患者在整个围术期所接受的第一个挑战,为了避免麻醉诱导所致的血流动力学剧烈波动,采用缓慢诱导技术,同时给予小剂量去甲肾上腺素维持血压,麻醉诱导过程平稳,气管插管顺利,患者血流动力学未出现明显波动,成功的帮助患者度过了第一个危险关卡,这也让麻醉医生们一直悬着的心稍稍放松了一些。

接下来的手术过程中,麻醉医师严密监测,加强血流动力学及液体管理,维持患者生命体征平稳,吴教授和我院心内科、血管外科团队经过紧张有序的将近一个半小时操作,成功置入了人工主动脉瓣膜,经胸超声显示瓣膜位置良好,主动脉瓣跨瓣压从90mmHg下降到8mmHg,动脉舒张压从40mmHg上升到60mmHg以上。整个手术过程中经过麻醉医生的努力配合、及时调整,避免了因术者操作刺激到血管壁及心脏所导致的血流动力学明显波动,同时配合手术的进程适时的控制血压,如在用导丝将滤网放置到主动脉瓣口的过程对血压有极高的要求,血压太高会影响置入过程、延长操作时间、增加出血风险,而血压太低会导致全身脏器的灌注不足,可能会导致术后严重并发症的发生,故要求麻醉医生密切关注手术步骤、熟练应用各种血管活性药,灵活的调整血压,在满足手术需要的同时最大程度稳定血压,保证患者的生命安全以及手术的顺利进行。

术后苏醒期,为避免气管拔管对心功能的影响,麻醉医师采用深麻醉下气管拔管技术,手术结束后患者快速苏醒,无明显不适主诉,观察30分钟后,生命体征平稳,转入CCU病房观察。

术后吴教授对麻醉科团队的艰辛付出表示特别感谢,对我们的技术给予了高度肯定,并诚挚邀请王瑜医生参加阜外医院关于TAVR的内部讨论会议,这份肯定是对我院麻醉科工作的高度认可,充分体现了麻醉医生在围术期管理中不可或缺的重要作用。

希望在今后的岁月里,麻醉科能与兄弟科室一道,在不断开拓创新的道路上共同进步,在从麻醉学到围术期医学的转变中发挥更大的作用。

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